CORONAVIRUS E’ INFIAMMAZIONE VASCOLARE MULTI-ORGANO

CORONAVIRUS|Giampaolo Palma MD SA-7978 Centro Malattie Cardiovascolari Trombosi Coagulazione Scompenso Azienda Sanitaria Salerno 011000 4 Maggio 2020 00.32

fonte: sito ufficiale del Dott. Giampaolo Palma   https://dottorgiampaolopalma.altervista.org/

L’ Italia, dopo la Cina, e’ stato purtroppo il primo paese nel mondo occidentale a subire la violenza del SARS-Cov19 con gli attuali 29 mila morti.
La tempesta virale sconvolgeva il paese e noi medici brancolavamo nel buio piu’ completo. Dalla Cina ci erano arrivati pochi dati e spesso frammentati e li’ inoltre erano state eseguite solo poche autopsie nei pazienti deceduti e solo “minimally invasive”, molto superficiali.

Con circa 70 autopsie eseguite soprattutto all’ Ospedale Sacco di Milano, uno dei primi ospedali in trincea in Italia, oggi abbiamo numerosi dati che confermano che la malattia, fino a 50 giorni fa sconosciuta, comincia ad essere sempre piu’ compresa dalla comunita’ scientifica.

Cio’ che scrivevo il 10 aprile in modo frettoloso e scolastico per far comprendere a tutti, dopo aver studiato la malattia in stretto contatto con medici e ricercatori e dopo aver assistito in videoconferenza ai primi studi al microscopio di tessuto prelevato dalle autopsie e’ confermato: il covid19 e’ una malattia multi-organo e la polmonite e’ solo una delle sue conseguenze.

Fondamentalmente si tratta di una Disfunzione Endoteliale Diffusa, quindi una malattia che coinvolge i vasi di tutti gli organi. Tutto cio’ permette ora terapie piu’ tempestive con conseguente riduzione degli accessi in terapia intensiva. A proposito di cio’ è stata fondamentale la politica di distanziamento sociale “lock-down” adottata dal governo.

Si tratta di una malattia che colpisce in primis il sistema cardiovascolare con coagulazione intravascolare disseminata “atipica”.

C’è una tempesta di coaguli chiamati “micro-clots”, con ipo-ossigenazione di tutti gli organi e non solo dei polmoni. La conseguente tempesta di tossine citochiniche infiammatorie e danno polmonare portavano i pazienti in terapia intensiva per ventilazione assistita perche’ i polmoni “non respiravano più’”.

SARS-Cov19 agisce su sistema cardiovascolare prima di colpire l’epitelio polmonare attraverso il Recettore Acido Sialico presente nei tessuti delle alte vie aeree per poi replicarsi nelle cellule tramite enzimi proteasi, con conseguente abnorme reazione del sistema immunitario con danno polmonare spesso permanente.

SARS-Cov19, tramite proteina Spike di parete, attacca i recettori ACE-2 presenti su vasi, cuore e tanto anche al livello dei capillari e vasi polmonari. Attacca quindi la parete dei vasi, l’endotelio, che perde la sua funzione protettiva per cui c’è formazione di trombi, ipo-ossigenazione di tutti gli organi con shock settico diffuso a tutto il corpo umano.

Cio’ era stato gia’ osservato da studi cinesi del dott. Tang e coll. e poi da me ed altri medici italiani virologi, anatomopatologi, cardiologi, pneumologi e intensivisti che osservavamo il decorso della malattia e le biopsie. Lo affermavo in un mio scritto del 10/4 che e’ poi diventato virale arrivando in Giappone come in Australia, in Peru’ , come in USA e ovunque oggi adottano la “teoria” italiana .

Il 15 aprile sulla rivista Critical Care Resuscitation ricercatori italiani del San Raffaele di Milano parlavano di Sindrome Trombo-infiammatoria ostruttiva microvascolare sistemica e “microclots”. Il 17/4 la Dott.ssa Zsuzsanna Varga e coll del policlinico universitario di Zurigo pubblicava su The Lancet un ampio articolo su “Covid19 infezione delle cellule endoteliali ed endotelite”.

Pochi giorni fa la Societa’ Europea di Cardiologia riportava di “considerare l’anticoagulazione a dosi profilattiche e standards in tutti i pazienti ammessi con malattia Covid19”.
Quello che osservavo e scrivevo e’ che Covid-19, piu’ di una polmonite, è un’ infiammazione vascolare sistemica e puo’ colpire tutti i vasi sanguigni provocando trombosi diffuse, puo’ colpire i polmoni provocando tromboembolie polmonari, il cuore provocando scompenso, il cervello provocando ictus anche in pazienti giovani apparentemente sani, oltre a reni e apparato gastrointestinale.

Cio’ e’ importante ai fini terapeutici in questa fase pre-vaccino in cui oltre a:
1) bloccare ingresso del virus nella cellula (blocco proteina Spike di parete virale), 2) bloccare la replicazione del virus nella cellula (blocco enzimi proteasi), 3) oltre alla possibilita’ di neutralizzare il virus nella cellula (sieroterapia) 4) oltre alle terapie antinfiammatorie in fase iniziale (idrossiclorochina) e inibitori del rilascio di citochine in fase piu’ avanzata -tocilizumab, ruxolitinib, sarilumab e altri- 5) antibiotici macrolidi e cefalosporine in caso di sovrainfezioni batteriche è di fondamentale importanza bloccare l’ipercoagulazione e i trombi sia sul territorio che in pazienti ospedalizzati, un ruolo protettivo fondamentale al fine di evitare il ricorso alla ventilazione assistita in terapia intensiva !!!

L’emostasi nell’uomo è regolata da 2 sistemi principali: la coagulazione, con 12 fattori a cascata su cui agisce eparina e anticoagulanti e poi l’aggregazione piastrinica e “trombo bianco” su cui agiscono gli antiaggreganti.

In particolare su questo secondo aspetto agirebbero in ospedalizzazione farmaci molto piu’ potenti dell’aspirina, usati da noi cardiologi quando facciamo Angioplastica Coronarica Percutanea , inibitori del recettore piastrinico P2Y12 a rapido effetto antiaggregante.

E’ in attesa pubblicazione su New England da parte di studiosi e cardiologi italiani e approvazione del protocollo Viecca da parte del comitato etico.

Da cio’ che osservavamo non si era mai vista una polmonite che nel giro di poche ore portava il paziente in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta e quindi ci doveva essere qualche altra causa. L’aumento del D-dimero e del PT, markers di trombosi in atto, l’aumento dei markers di infiammazione (PCR) e le biopsie che evidenziavano trombosi del circolo polmonare erano un altro segnale che confermava cio’ che pensavo.

La somministrazione di eparine sia standard che a basso peso molecolare, e ultimamente anche gli antiaggreganti, cambiano l’ossigenazione del sangue e migliorano le condizioni cliniche dei pazienti. Cio’ spiega il numero sempre piu’ basso dei ricoveri in T.I. per ventilazione assistita.

Oltre al blocco di Spike e inibitori dei moltiplicatori virali su cui si sta lavorando, è importante anche il blocco della trascrizione dell’ RNA. Covid 19 si è dimostrato un virus intelligente perché dotato di “correttore” della sua replicazione all’interno della cellula.

A tal proposito un farmaco usato per Ebola, il remdesivir, si è dimostrato molto promettente. In Italia era gia’ iniziata osservazione in marzo e ultimamente è stato approvato da FDA con tanta enfasi da D. Trump in USA.

Coronavirus19 finora ha dimostrato di poter invadere la cellula con la capacita’ di usare “fari abbaglianti” per non farsi riconoscere dal sistema immunitario; fabbrica proteine che manomettono il sistema immunitario e saranno percio’ utili farmaci antivirali che neutralizzano gli “abbaglianti” con cui il virus si muove liberamente nell’uomo.

Noi cardiologi conosciamo perfettamente un meccanismo fisiopatologico complesso ma ben preciso: infiammazione (infezione)> ipercoagulazione e trombosi> ipossia (scarsa ossigenazione dei tessuti)> danno d’organo.

I farmaci che bloccano l’ipercoagulazione e la trombosi (attualmente in Italia sono in corso studi randomizzati per i pazienti covid)) hanno attualmente un ruolo protettivo fondamentale e autorizzati da AIFA il 22/4; sono farmaci di largo uso in cardiologia nelle Sindromi Coronariche Acute e nelle Trombosi Venose Profonde, come per la profilassi antitromboembolica nei pazienti allettati e dopo interventi chirurgici maggiori (es. ortopedici).

Si legano all’antitrombina III bloccando la coagulazione, agiscono come immuno-modulatori ad azione antinfiammatoria e antivirale bloccando l’attacco del virus alla cellula. Non vanno impiegati in caso di allergia (ipersensibilita’) e malattie da sanguinamento.

I dati provenienti dalla Cina gia’ confermavano che somministrando eparine sia standard che a basso peso molecolare si riduceva la mortalita’ in pazienti con segni di trombosi all’ingresso in ospedale e il 71% dei pazienti moriva con Malattia da ipercoagulazione; inoltre l’ 80% dei pazienti gravi che necessitavano di essere intubati rispondevano ai criteri di Coagulazione Intravascolare Disseminata e ; il 100% dei pazienti deceduti avevano presentato aumentati markers di trombosi.

Penso che le EBPM sarebbero utili anche nelle prime fasi della malattia in pazienti con D-dimero ancora nella norma in iniziale fase polmonare della malattia (fase 2) per la doppia azione antitrombo e anticomplemento (in studi preclinici sembrano evidenziare blocco di rilascio di IL6 tossina infiammatoria).

E’ tutto confermato anche dai colleghi di T.I. che somministrando tali farmaci migliorano in modo considerevole le condizioni cliniche dei pazienti ospedalizzati sia in condizioni cliniche gravi che moderate all’ingresso in pronto soccorso.

La malattia è stata da noi clinici suddivisa in 3 fasi fondamentali: 1-fase di infezione virale (infiammazione) in cui i pazienti hanno sintomi influenzali normali (stanchezza, febbricola), con molti pazienti anche asintomatici; 2-fase di interessamento polmonare con tosse stizzosa, febbre alta (>38° C da piu’ di 48 ore) e iniziale affanno, mal di gola, diarrea 3-fase respiratoria con compromissione del parenchima polmonare, seria insufficienza respiratoria con necessita’ di ventilazione assistita in TI.

Generalmente nei bambini e giovani i sintomi sono nulli o lievi e ad inizio lento. Gli ipertesi, cardiopatici, diabetici, oncologici e gli immunodepressi hanno possibilità di sviluppare forme gravi di malattia perché hanno già l’endotelio danneggiato.

Il covid e’ più di una polmonite. Si tratta di un’ infiammazione vascolare sistemica con disturbi cardiovascolari e “collassi multipli” di organi senza un legame apparente con la polmonite. I campioni di tessuti di pazienti deceduti analizzati al microscopio hanno evidenziato come l’infiammazione tocchi l’endotelio – la parete interna dei vasi sanguigni – di diversi organi. SARS-COV19 e’ stato individuato nello stesso endotelio, in cui causa la morte delle cellule e poi degli organi vitali. Il virus attacca il sistema immunitario principalmente attraverso recettori ACE2 presenti nell’endotelio che perde la sua funzione protettrice.

Il coronavirus determina infiammazione sistemica dei vasi sanguigni che può interessare cuore, polmoni, cervello, reni e apparato digerente generando micro-perturbazioni del circolo sanguigno che possono provocare scompenso cardiocircolatorio, o provocare embolie polmonari e persino ostruire i vasi nel cervello, reni e intestino.

Se l’endotelio dei pazienti giovani si difende bene, lo stesso non si può dire di quelli che soffrono di ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari la cui caratteristica comune è la funzione endoteliale ridotta.
A livello terapeutico, ciò significa che occorre combattere la moltiplicazione del virus e nel contempo bisogna proteggere il sistema cardiovascolare dei pazienti.

In attesa della medicina risolutiva che sara’ il vaccino migliore nel piu’ breve tempo possibile.
Volevo ringraziare la dott.ssa Maria Rita Gismondo Direttore Microbiologia Clinica e Virologia dell’ Ospedale Sacco di Milano per aver confermato e sostenuto sui media nazionali la mia tesi e ciò che vedevo e scrivevo in modo frettoloso e scolastico sui social lo scorso 10 aprile per annunciare a tutti ciò che i medici italiani osservavano nel buio nei giorni più tempestosi di questa grave tragedia italiana. E che poi ha fatto il giro del mondo con mia grande gioia.
Ad maiora semper.